参加复旦大学附属中山医院培训班学习有感

2014年初，我有幸参加了复旦大学附属中山医院放疗举办的原发性肝癌的规范化综合治疗的培训班，并参观了该院的放疗科及肝癌的射频消融手术及介入手术。虽然时间不算长，但复旦大学附属中山医院放疗科作为全国顶尖放疗科室之一，其先进的设备、高超的技术、严谨的规章、良好的学风却使我感受颇多。

该院院长樊嘉主持了开办仪式，樊院长的开办讲话深深的触动了我，让我明白大医精诚，大爱无疆的真正意义，他的话将会一直指引我的工作和生活。

下面我分原发性肝癌的规范化综合治疗和参观复旦大学附属中山医院放疗科两个方面谈谈学习心得：

一、原发性肝癌的规范化综合治疗

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，自90年代以来肝癌的年死亡率已上升为城市和农村恶性肿瘤死亡率的第二和第一位。全世界每年新发病的肝癌约45%在我国大陆，尤以东南沿海区域高发的趋势更为严峻。目前肝癌的治疗仍以手术为首选的治疗方案，但手术切除的突出问题是术后复发率高，手术切除率低，绝大多数患者在确诊时已属临床中晚期，失去了手术治疗的机会。因此，以提高肝癌总体疗效为目的的规范化综合治疗成为临床研究的首要目标。

综合治疗是相对于单一治疗方法而言，以多种疗法的合理综合与序贯应用为特点。既往肝癌的综合治疗主要针对中晚期无法手术切除的肝癌，现在这一概念的内涵有了进一步扩展，主要有三个方面的含义：(1)可切除性肝癌的术后综合治疗，以预防术后复发；(2)对无法根治性切除的肝癌做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间；(3)对不能切除患者的综合治疗，可使部分患者的肿瘤缩小后获得二期切除或延长患者带瘤生存时间。

综合治疗包括外科综合治疗和非外科综合治疗，前者如肝切除、肝动脉结扎（HAL）、全植入式药物灌注装置置入（DDS）、术中微波、射频、冷冻治疗等；后者主要有经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）、B超引导下瘤内无水酒精注射（PEIT）、经皮穿刺射频消融治疗（PRFA）、冷冻治疗、免疫基因治疗、中医中药等。

因为我是肿瘤内科医生，对外科治疗相对了解的不多，我主要关注的是肝癌的非外科综合治疗方面的相关知识。它包括：

（一）经股动脉肝动脉栓塞化疗（TACE）

近年来，TACE的方法和疗效都有了突破性进展，目前是临床最常采用的治疗不能切除的中晚期肝癌的方法，近期疗效较显著，可使肿瘤细胞坏死，患者生存期延长，部分病例甚至因肿瘤明显缩小而获得二期切除的机会。但是由于TACE不能使肿瘤完全坏死，肿瘤周围及子灶残留等原因，最终还会复发或转移。另外多次TACE可使肝动脉血流明显减少甚至闭塞，肿瘤与周围侧枝循环建立，肝脏与周围粘连严重，使术中出血量明显增加，手术操作困难，术后恢复时间延长。因此，术前TACE治疗以1~2次为宜，一旦有手术指征，可在末次TACE治疗后4~8周及时行二期切除。

对于部分患者因肝功能明显异常、严重食管静脉曲张等原因不能耐受TACE治疗，可选择副作用少、反应轻、创伤小而有效的方法，如B超引导下的介入治疗等。

（二）B超引导下的介入治疗

常用的B超引导下瘤内无水酒精注射（PEIT）具有操作简便、准确性高、副作用小，对全身影响小等优点，并能有效控制肝癌生长，延缓病情发展。PEIT治疗直径<3cm的单发肿瘤效果较好，5年生存率甚至与手术切除相近。对于直径>5cm、多发癌结节的治疗，与TACE等疗法联合应用以提高疗效。除无水酒精外，还可注射碘油、抗肿瘤药物、免疫制剂等，据报道均有良好疗效。

B超引导下PRFA已应用于临床治疗因各种原因不能手术或化疗的肝癌患者，并取得良好疗效。PRFA通过热效应杀伤肿瘤细胞，可明显缓解患者的肝区疼痛等症状，部分患者获得二期切除的机会。肿瘤中心及周边活检或二期切除后病理提示肿瘤组织坏死伴血管栓塞。但PRFA后有可能出现新的转移灶，因此必须结合其他方法进行综合治疗^[10]。此外，B超引导下的瘤内激光治疗、高功率聚焦超声治疗、冷冻治疗以及电化学治疗等，都已应用于临床，疗效尚有待进一步观察。

非外科综合治疗中需要注意的是多种治疗方法之间序贯应用的重要性。由于TACE是通过将化疗药物直接注入肿瘤的供血动脉中发挥治疗作用，而PEIT、PRFA等治疗均有通过闭塞肿瘤供血血管或促进血管内血栓形成的方式发挥作用，因此我们主张一般情况下宜先行TACE治疗，在其治疗间期行PEIT等治疗，以避免供血血管被破坏后影响TACE疗效。

规范化综合治疗是提高原发性肝癌总体疗效的有效手段，已成为临床研究的主要方向。虽然文献报道的肝癌治疗方法较多，但在实际运用过程中随意性较大，尚缺乏统一、合理、有效的规范化模式。我们提出的规范化的综合治疗并不等于多种疗法的简单叠加，具体应用时应当注意两个问题：（1）注意各种治疗方法的互补性；（2）避免疗法之间的拮抗和副作用累加。经过多年的基础研究和临床实践，我们逐渐摸索出了以手术切除为核心的肝癌规范化综合治疗方案，我国肝癌专家已经形成了共识，并书写了相关的规范化综合治疗的方案，但是具体实施中仍应根据不同患者的病情及同一患者的不同病程，掌握好各种治疗方法的适应证，选择适当的个体化综合治疗方案，以使更多的患者从接诊开始便进入一个治疗的“绿色通道”，得到更为及时有效的治疗。

二、复旦大学附属中山医院放疗科给我印象最深的是：

1．设备全。

放疗科地方不大，但物尽其用，上下共三层，拥有多个加速器机房，并拥有TOMO机一台，模拟CT定位机一台，制模室，医生办公室，休息室等，病房并有各种宣传画册及温馨提示，让患者感觉特别的温馨，有种宾至如归的感觉。

2.工作细。

患者从入院后既得到一张导诊卡，几号几点在几号机房做模、几号几点在几号机房做位置验证、几号几点在几号机房上机治疗，都标注得清清楚楚。从模拟机房做体模或真空垫开始，到做CT-SIM，到医生勾画危及器官和靶区，到做治疗计划，到位置验证和剂量验证，到最后上机治疗，每一步都做得细致入微、一丝不苟。每个病人上机前都要经过双重位置验证：先在模拟机上拍零度和九十度正交片，治疗前再用EPID拍一次片，两次拍片结果都要同TPS的DRR片对照无误后方可上机治疗。患者从入院到最后上机治疗，平均都需要十天以上。当然，除他们人员素质高外，拥有超全的设备也是保证工作细致的重要基础。比如病人虽多，但分担到八台加速器，每台加速器又开早中晚三班，分摊到每班也就三十多个病人，可以从容给病人摆位治疗。

三、技术高。

以曾昭冲教授为首的高素质放射治疗团队保证了整个放射治疗过程高质量高精度的完成。整个放疗中心分为技术组（负责治疗病人）、治疗计划组（负责治疗计划的制作和部分质保质控工作）、物理组（负责机器的QA、QC和调强计划的验证）和维修组（负责机器的日常维修），各组分工明确又紧密配合，所有的放疗工作全由本院放射治疗团队独立完成，表现出很高的技术素养。

短暂的参观学习时间转瞬即逝，有些东西只能了解个皮毛，有些东西只看了个开头却因时间短暂而被迫放弃。近年来我国放射物理发展极快，知识更新频繁，从适形到调强再到旋转调强，每一项放疗新技术的开展都离不开强大的放射物理团队的支持，我院肿瘤科与上海复旦大学附属中山医院是共建科室，希望医院能为我们医务人员多提供外出进修学习的机会，为把我院放疗中心建设成为我市一流的放疗基地贡献自己的绵薄之力！

                                                                                  2014年12月