致南昌铁路局（江西省内）参保职工的一封信

致南昌铁路局（江西省内）参保职工的一封信

各位职工朋友：

我局根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，按照原铁道部贯彻《决定》的实施意见，以“相对集中、异地参保、委托管理”的形式，于2000年1月1日实施了职工医疗保障制度的改革,至今已经14年，在全局上下共同努力下，我们统一了制度和标准，完善了管理和结算，规范了经办流程，构建了较为完善的医疗保障体系，保证了全局职工原有的医疗待遇不因医改而大幅度降低。

按照国家人社部、财政部、国资委三部委《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发〔2013〕66号），以及《江西省进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作方案》的通知（赣人社发〔2014〕24号），我局职工基本医疗、工伤和生育医疗保险将于2015年1月1日正式纳入省本级管理。同时，根据《关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳卫〔2014〕98号），我局对原企业补充医疗保险办法进行了相应修订。路局社保处前期已经印发宣传手册人手一册发放，为方便大家了解有关医保政策，在此给大家进一步说明，对医保政策进行宣传。

一、    政策待遇

1、      个人缴费：在职按个人缴费基数的2%缴纳基保费用，退休不缴。

2、      个人账户：在职按照个人缴费基数的3.2%划拨，退休按照个人养老金的3.8%划拨。

3、      门诊特殊慢性病就医：在职个人负担基本医疗费用的20%，退休人员负担15%。统筹基金年度最高支付限额：恶性肿瘤10000元；系统性红斑狼疮4000元；再障5000元；帕金森病3000元；尿毒症20000元；器官移植抗排异治疗20000元；精神病2000元；血友病8000元；高血压5000元；糖尿病5000元；慢性病毒性肝炎5000元；慢支哮喘4000元；脑溢血、脑梗5000元；肺结核3000元；艾滋病10000元；心脏病并心功能不全3000元；冠心病支架植入后3000元；老年痴呆4000元；肾病综合征3000元。具有两种以上（含两种）门诊慢性病待遇的参保人员，其门诊特殊慢性病年度最高支付限额在按照最高定额病种标准的基础上，每多一种病种年度增加2000元。其中恶性肿瘤、尿毒症和器官移植后抗排斥治疗超过年度最高支付限额部分，按照省本级大病补充医疗保险的规定办理。个人账户资金可以直接支付按比例负担部分。

4、      普通门诊：按照基本医疗保险政策，普通门诊如感冒发热等，均由个人负担。为不大幅度降低待遇，我局企业补充医疗保险修订后进行了政策衔接，规定：普通门诊就医，基本医疗保险支付范围内（指基本医疗保险三大目录范围内的基本医疗费用，不含先行支付部分，下同），在职职工由个人账户支付及个人自付医疗费用超过1500元时，1500元以上的医疗费用，补助到80%；80岁以下退休人员（含内退）由个人账户支付及个人自付医疗费用超过1000元时，1000元以上的医疗费用，补助到85%；80岁及以上退休人员由个人账户支付及个人自付医疗费用超过800元时，800元以上的医疗费用补助到85%。与现有待遇的区别就是设定了起补线，但个人账户资金可以抵现金使用，原政策规定个人账户用完后才打折。

5、      住院：设立起付线和封顶线，参保人员（不分在职、退休）在一、二、三级医院治疗起付线分别为200、400、600元，年度内两次以上住院逐次降低起付线标准100元，但起付标准最低不低于100元。从2013年起，基本医疗保险封顶线调为10万元，大病补充医疗保险封顶线提高到40万元，合计省本级城镇职工医疗保险年度最高支付限额提高到50万元。符合报销政策的住院费用，一、二、三级医院的报销比例分别为98%、95%、90%，基本医疗保险封顶线以上的大病补充医疗保险报销比例为90%。

主要区别：一是统筹基金年度最高支付限额由原来的27万元提高为50万元。二是乙类药品和特殊医用内置材料在限额内个人先行支付部分由原来的15-20%降低为8-10%，等于所有就医人员使用乙类药品和材料的负担减轻了一半。三是住院支付比例退休人员由原来的报销85%提高为90%，在职职工由原来的报销82%提高为90%（以在三级医院住院为例），二级医院住院都提高到95%。四是每次住院都需要支付起付线费用，从600元逐次按100元标准降低（三级医院标准）。

6、      年终住院补助：继续按照原有比例执行，基本医疗保险支付范围内，个人自付住院医疗费用（住院起付标准以上的个人自付部分）退休至70岁以下人员补助50%，70岁及以上至80岁以下退休人员补助90%，80岁及以上退休人员补助95%，最高补助限额为15万元。但不再补助住院起付线费用、乙类药品和材料的先行支付部分、转诊转院先行支付费用。

二、    就医须知

1、      由于省本级医保网络尚未全省覆盖，目前按照“委托协助管理”模式由我局具体经办医保各项业务：参保、发卡、转诊、报销等。现阶段维持医疗保险卡不变、定点医疗机构不变、就医方式不变。

2、      参保人就医时，必须提供身份证和医疗保险卡以便进行身份验证。由于病情紧急，未携带医保卡或医保卡损坏等，必须在48小时内进行补刷。否则可能导致无法刷卡就医。

3、      参保人在出院后15日内再次住院，必须向医保部门申报，否则可能导致无法结算。

4、      身份证与社保名字不符，应及时更正，否则将无法刷卡就医。

5、      门诊慢性病就医有规定的医院，规定范围的药品和诊疗，不能超越。门诊特殊慢性病就诊必须携带慢性病病历，处方必须与普通门诊处方分开，否则计算机将按自费处理。

6、      按照政策规定，异地安置人员当年个人账户余额不再返还个人。

三、    家属参保

由于家属无法移交省本级职工医保，根据《江西省人力资源和社会保障厅关于做好南昌铁路局职工供养直系亲属医疗保险属地衔接工作的通知》（赣人社字[2014]433号），自2015年1月1日起，我局将依据各位户籍所在地统一移交当地城镇居民基本医疗保险管理，为此，路局社保处印发了《关于做好江西省内职工供养直系亲属参加属地城镇居民基本医疗保险的通知》（社医【2014】18号），现将有关事项告知如下：

1、2014年12月31日前单位将集中把已经在我局参保的职工家属按户籍所在地统一参加当地的城镇居民医疗保险，请大家积极配合，准备好相关材料提交单位医保经办人员；

2、已经在我局参保的家属，在参加属地城镇居民医疗保险时，不实行城镇居民基本医疗保险有关补缴规定，只需按规定缴纳当年医疗保险费，并从2015年1月1日起享受居民医保待遇。

3、在集中参加属地居民医保后，患有慢性病的家属应及时按属地规定申报门诊特殊慢性病，保证门诊特殊慢性病待遇的享受。

4、家属停止缴纳我局每人每年80元的医疗保险费和每人每年10元的大病救助费。今后，在办理我局家属医疗补助资格时，必须提供属地居民医保或新农合参保的证明。

5、家属医疗IC卡从2015年1月1日起停止使用。IC卡内信用余额继续保留一年，在发生医疗费用后，按路局出台的新企业补充医疗保险办法规定进行补助时冲抵现金；

6、新的企业补充医疗保险办法的补助规定：（1）在城镇居民基本医疗保险或新型农业合作医疗支付后，个人自付医疗费用补助50%（城镇居民医疗保险或新农合医疗统筹不予支付部分不予补助，比如普通门诊）；（2）每位职工的全部供养亲属合并年度累计补助限额为7万元；

7、补助流程：（1）职工将家属医疗费用等申请补助材料统一交至单位；（2）单位经办人员受理后，负责填写补助汇总表，并盖经办部门章；（3）按月统一上报路局医保；（4）医保按月进行待遇支付，补助款统一由单位负责发放。

8、所需材料：（1）医疗机构收费收据原件或医疗机构收费收据复印件（盖原件留存机构印章）和留存机构费用结算单原件；（2）医疗费用汇总清单；（3）出院小结；（4）单位填报的补助汇总表。

希望本信函能让广大参保职工对2015年的医疗保险政策有更深入的了解，从而理解、支持并积极配合我局医保属地化移交工作，为路局的安全运输生产作出贡献。祝大家身体健康！

 南昌铁路局社会保险管理处

                              2014年12月10日