伦理委员会利益冲突声明与保密协议书

承诺人

□伦理审查委员会委员    £独立顾问  

□伦理审查委员会秘书或工作人员    £其他(请注明)

保密范围

一、秘密文件

(一)审查项目的送审文件

(二)送审项目的审查文件：审查工作表、咨询工作表、会议签到表、会议记录、投票单、 会议审查决定意见函、信息交流记录等。

(三)其他需保密文件

二、内部文件

(一)委员文档

(二)主要研究者文档

(三)通讯录

(四)审查经费收支记录

保密义务

一、作为新余市人民医院医学伦理审查委员会成员，我同意公开我的完整姓名、职业和隶属关系，严格遵守伦理委员会工作制度。

二、我承诺所接触的秘密文件仅用于研究项目的审查/咨询目的，或仅用于检查伦理审查工作；我承诺与所接触的秘密文件的研究送审项目研究者之间无任何利益冲突，若存在利益冲突我将主动声明并回避。

三、我承诺所接触的内部文件仅用于检查伦理审查工作或学术交流的目的。

四、我承诺对本协议保密范围内的所有信息保密，不向任何第三方透露，不借此为自己或第三方谋利。

五、我承诺不复制、不留存本协议保密范围内的所有信息。

我已被告知，如果违背承诺，我将承担由此而导致的法律责任。

承诺人签字：

日期：

一、经济利益冲突

1.1

本人与申办方之间无投资关系，如持有股票等

£是£否，金额__；□不适用

1.2

本人未接受申办方赠予的礼品（大于200元）

£是£否，金额__；□不适用

1.3

本人未受聘为申办方的顾问/接受顾问费

£是□否，金额__；□不适用

1.4

本人未受聘为申办方的专家/接受专家咨询费

£是□否，金额__；□不适用

1.5

本人未接受申办方赠予的仪器设备

£是   □否    □不适用

1.6

本人的近亲、合伙人与申办方不存在经济利益

£是   □否    □不适用

1.7

本人的近亲、合伙人与申办方不存在任职关系

£是   □否    □不适用

1.8

本人与申办方之间无购买、出售或租借的任何财产或不动产

£是   □否    □不适用

二、承担工作职责之间的冲突

2.1

本人保证有足够的时间和精力实施安全的临床研究

£是   □否    □不适用

三、双重角色之间的冲突

3.1

本人不会为了获得尽可能多的临床研究资料而忽视受试者可能发生的严重不良反应等情况

£是   □否    □不适用

四、其它

4.1

本人不存在与申办方之间的专利许可关系

£是   □否    □不适用

4.2

本人不存在与申办方之间的科研成果转让关系

£是   □否    □不适用

4.3

本人不会为了私利违背临床研究的真实性、客观性和科学性等情况

£是   □否    □不适用

若存在以上任何利益冲突，请详细说明

委员承诺

作为该项目的研究者，我的上述利益冲突声明属实

委员签名

日期