职工医保门诊共济，我们应该了解哪些？

职工医保门诊共济，我们应该了解哪些？

建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发{2021}47号）》、《江西省医疗保障局关于印发江西省职工基本医疗保险个人账户家庭共济经办规程的通知》赣医保发{2022}19号、《新余市人民政府办公室关于印发新余市职工基本医疗保险门诊共济实施细则的通知》余府办发{2022}18号文件精神。

职工医保门诊共济保障的核心：从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。

职工医保个人账户家庭共济范围：个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

授权方式：通过江西智慧医保APP、江西医保网上服务大厅、“赣服通”医保专区或医保服务大厅（窗口）等渠道，以“授权”的方式将个人账户基金提供给被授权人使用。共济资金仅限本省省域内使用，跨省异地就医待国家医疗保障局统一部署后开通使用。

授权个人承诺：授权人应如实填写《江西省职工医保个人账户家庭共济承诺书》，保证被授权人亲属关系信息真实、准确、有效，因虚假承诺，导致的医保基金损失和其他附带的责任，按《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

职工医保个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位按6.8%缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据本意见实施改革当年我省基本养老金平均水平的2.5%，为每人每月77元。

职工医保门诊统筹的待遇标准：根据省统一规定的政策标准，2023年1月1日起，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

举例说明门诊统筹具体的结算方法：

门诊统筹报销金额＝（门诊可报销医疗费用-起付标准）×报销比例。

举个例子：某退休人员在我省某一级定点医院门诊治疗，今年发生可报销费用3500元，如按照门诊统筹政策，除去起付标准600元，按一级医院退休人员65%的报销比例，可报销（3500-600）元*65%=1885元，参保人可在定点医院直接结算。

门诊的起付标准是实行年度内累计计算的，也就是说，一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准（600元）之后，再次到定点医院看门诊就不需要再掏“门槛费”了；没有达到就诊医院起付标准的，可以累计计算。以前述例子中退休人员为例，该退休人员在我省某定点医院门诊看病结算时，已经扣除起付标准600元，那么当他再次到定点医院门诊治疗，结算时就不再扣除起付标准了。